Jesteś tutaj

Złóż sprawozdanie

Uwaga! Beneficjent musi wydrukować, podpisać i dostarczyć oryginał sprawozdania do siedziby Instytutu Adama Mickiewicza (ul. Mokotowska 25, 00 – 560 Warszawa).

Gwiazdka * oznacza pole wymagane.

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Telefon komórkowy

W formacie +48 XXXXXXXXX

Telefon stacjonarny

W formacie (XX) XXX-XX-XX

Nazwa zadania

Dziedzina

Rodzaj działania on-line

Kraj

Miejscowość

Cel wyjazdu

Przebieg realizacji zadania, efekty, osiągnięcia itp.

Informacje o nawiązanych kontaktach zawodowych, w tym o współpracy z Partnerem zagranicznym

Dokumentacja prasowa/fotograficzna/cyfrowa

Należy kliknąć "wyślij plik" aby załącznik zapisał się oraz aby dołączyć dodatkowe załączniki.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym sprawozdaniu oświadczenia nieprawdy, potwierdzam prawdziwość zamieszczonych danych.

W związku z otrzymaniem przeze mnie środków z Programu „Kultura polska na świecie” udzielam Instytutowi Adama Mickiewicza bezterminowej licencji niewyłącznej do materiału znajdującego się w moim sprawozdaniu merytorycznym („Utwór”), w zakresie wykorzystania go w portalach internetowych prowadzonych przez Instytut Adama Mickiewicza oraz publikacjach wydawanych przez IAM. Ponadto udzielam IAM prawa do zezwalania osobom trzecim na wykonywanie względem Utworu autorskich praw zależnych, tj. m.in. dokonywanie ich twórczego opracowania, tłumaczenia. Jednocześnie oświadczam, że Utwór jest dziełem oryginalnym, nienaruszającym autorskich praw osób trzecich.