pobierz formularz wniosku

Załącznik nr 1

Do Regulaminu Programu „Kultura polska na świecie"

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w Programie „Kultura polska na świecie

1. Dane Wnioskodawcy (osoba fizyczna )

Imię i nazwisko ........................................................

Adres zamieszkania wraz z kodem ........................................................

NIP ........................................................ PESEL ........................................................

Nr rachunku bankowego ........................................................ w banku ........................................................

Telefon kontaktowy ........................................................ adres mailowy ........................................................

Urząd Skarbowy ........................................................

działający w imieniu własnym/działający w imieniu własnym oraz na podstawie udzielonych pełnomocnictw w imieniu i na rzecz*:

a) Imię i nazwisko ........................................................

Adres zamieszkania wraz z kodem ........................................................

NIP ........................................................ PESEL ........................................................

Nr rachunku bankowego ........................................................ w banku ........................................................

Telefon kontaktowy ........................................................ adres mailowy ........................................................

Urząd Skarbowy............................................................................ .................

b) Imię i nazwisko ........................................................

Adres zamieszkania wraz z kodem ........................................................

NIP ........................................................ PESEL ........................................................

Nr rachunku bankowego ........................................................ w banku ........................................................

Telefon kontaktowy ........................................................ adres mailowy ........................................................

Urząd Skarbowy............................................................................ .................

c) Imię i nazwisko ........................................................

Adres zamieszkania wraz z kodem ........................................................

NIP ........................................................ PESEL ........................................................

Nr rachunku bankowego ........................................................ w banku ........................................................

Telefon kontaktowy ........................................................ adres mailowy ........................................................

Urząd Skarbowy............................................................................ .................

d) Imię i nazwisko ........................................................

Adres zamieszkania wraz z kodem ........................................................

NIP ........................................................ PESEL ........................................................

Nr rachunku bankowego ........................................................ w banku ........................................................

Telefon kontaktowy ........................................................ adres mailowy ........................................................

Urząd Skarbowy............................................................................ .................

e) Imię i nazwisko ........................................................

Adres zamieszkania wraz z kodem ........................................................

NIP ........................................................ PESEL ........................................................

Nr rachunku bankowego ........................................................ w banku ........................................................

Telefon kontaktowy ........................................................ adres mailowy ........................................................

Urząd Skarbowy............................................................................ .................

*niepotrzebne skreślić

2. Informacja o wydarzeniu kulturalnym, w tym data dzienna imprezy (od-do), informacja o randze i znaczeniu wydarzenia na arenie międzynarodowej oraz znaczeniu dla promocji polskiej kultury za granicą, zasięg medialny, liczba uczestników wydarzenia, strona www imprezy:

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

3. Informacja dotycząca aktywności Wnioskodawcy w zadaniu (jaką rolę podczas wyjazdu i realizacji zadania będzie odgrywał Wnioskodawca):

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

4. Informacja o udziale Wnioskodawcy w Programie „Kultura polska na świecie" w roku kalendarzowym, w którym składany jest wniosek; w przypadku udziału w Programie należy wymienić nazwę zadania, terminie realizacji oraz przyznanej przez Komisję kwoty dofinansowania):

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

5. W przypadku udziału w zadaniu organizatora zagranicznego informacja o kosztach pokrywanych przez organizatora zagranicznego w ramach zadania oraz wysokość kosztów pokrywanych przez organizatora zagranicznego:

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

6. W przypadku korzystania przez Wnioskodawcę z innych źródeł finansowania przy realizacji zadania informacja o wysokości i przeznaczeniu środków z innych źródeł finansowania:

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

7. Wnioskowana kwota dofinansowania uczestniczenia w wydarzeniu kulturalnym ze wskazaniem jej przeznaczenia:

........................................................ PLN (słownie: ........................................................ )

8. Dorobek artystyczny Wnioskodawcy:

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

9. Rekomendacje wybitnych przedstawicieli kultury i sztuki:

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

10. Zobowiązanie Wnioskodawcy

Oświadczam, iż składając niniejszy wniosek akceptuję wszystkie postanowienia Regulaminu Programu „Kultura polska na świecie", stanowiącego Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora IAM nr 01/01/2010 z dnia 12 stycznia 2010 roku, z którego treścią zapoznałem się w całości. Jednocześnie zobowiązuję się do wykonania wszelkich obowiązków wobec Instytutu Adama Mickiewicza z siedzibą w Warszawie zawartych w tym Regulaminie oraz pokrycia poniesionej przez Instytut Adama Mickiewicza szkody powstałej w wyniku niewykonania lub nienależytego wykonania przeze mnie obowiązków zawartych w Regulaminie w pełnej wysokości.

Data i podpis Wnioskodawcy

..................................................................................